Biståndshandläggare, fysioterapeut och sjuksköterska bildar planeringsteam som med ett tätt samarbete ska arbeta för att övergången från sjukhus till hemmet blir bra.
Trelleborgs kommun samlar nu resurser för att möta upp och skapa trygghet för de medborgare som skrivs ut från sjukhus och behöver stöd i sin fortsatta tillvaro efter sjukhusvistelsen. Ett tvärprofessionellt planeringsteam kommer att fokusera på målgruppen och ha tät kontakt med såväl sjukvården som hemstödsteamet.
- Även om det är vårt namn som står på beslutet är det viktigt att komma ihåg att ett beslut grundar sig i just en tvärprofessionell bedömning. När vi vägt in allting ska det mynna ut i ett passande beslut som matchar den enskildes behov, säger biståndshandläggaren Matilda Melin.
Hemstödsteam möter upp direkt
Utgångspunkten är att återvända till sitt hem efter sjukhusvistelsen. I de fall omvårdnadsbehovet är så stort att det inte går att tillgodose i hemmet finns alternativ men grundtanken är att stötta upp med insatser på hemmaplan. Hemstödsteamet (se även separat artikel) möter upp direkt i bostaden och tillgodoser behoven de första 14 dagarna.
- När någon ska komma hem från sjukhuset är det fullt förståeligt att det kan finnas oro både hos den enskilde och hos anhöriga. Där är det viktigt för oss att skapa trygghet. Av erfarenhet vet vi att man kan återhämta sig på ett bra sätt i hemmet, säger fysioterapeuten Ylva Elison.
Efter tio av de 14 dagarna hålls ett uppföljningsmöte för att se hur det har gått hittills och för att skapa en långsiktig planering med beslut om eventuella insatser efter att hemstödsteamet gjort sin del.
- Många gånger är det en helt annan människa vi träffar dag tio. Det kan redan ha skett stora framsteg, säger biståndshandläggaren Joy Hansson.
Olika ansvar
Hemgång från sjukhus innebär samordning mellan olika aktörer med olika ansvar. Sjukvården bedömer och beslutar när personen är klar för utskrivning från sjukhuset, kommunen bedömer och beslutar vilken typ av insats som är aktuell efter sjukhusvistelsen. Kommunen har en skyldighet att erbjuda hjälp och möter nu upp snabbare än tidigare. Tidigare har kommunen haft fem vardagar på sig att kunna ta emot och erbjuda hjälp efter utskrivning, numera är det tre kalenderdagar som gäller. Detta är reglerat i lag från och med den 1 januari 2018.
- Det är vi som beslutar datum och tid för hemgång. Det görs när sjukhuset meddelat att patienten är klar för utskrivning. Ibland kan det uppstå missförstånd där till exempel anhöriga tror att det är vi som beslutar att patienten ska skrivas ut. Så är det inte. Däremot är vi med i förarbetet och under hela tiden som personen är inlagd på sjukhuset, säger Matilda Melin.
- Vi har ett gemensamt IT-system där vi kan följa vårdtagaren under sjukhusvistelsen. Sjukvården gör en kartläggning och ger aktuell status samtidigt som vi informerar om det vi vet och de eventuella insatser som vi har för personen sedan tidigare, säger sjuksköterskan Camilla Pålsson.
För den enskilde och anhöriga kan det lätt upplevas att allting går väldigt snabbt.
- Det här är snabba processer, det går snabbt från att du får veta att du ska skrivas ut från sjukhuset till att du är hemma igen. Jag är inte säker på att alla är införstådda med det men det är bra att veta om man hamnar i den situationen, säger Camilla Pålsson.
Vinst i att sitta samlade
Planeringsteamet har precis flyttat in på samma våningsplan som hemstödsteamet. I samma hus finns sjuksköterske- och rehabenhet samt kommunens hjälpmedelscentral – alla med viktiga uppdrag i medborgarens möjligheter att hitta tillbaka i sin vardag.
- Det finns en vinst i att vi sitter så nära varandra. Vi får närmare kontaktvägar och får veta löpande hur det går och om vi behöver justera något. Vi gör planen, sen är det hela huset som ser till att utföra den, säger Matilda Melin.
- På det här sättet kan vi lättare göra snabba bedömningar, vilket vi behöver göra ibland. Hemstödsteamet kan signalera att det kanske inte fungerar optimalt i hemmet och att det finns ett annat behov, säger Joy Hansson.
Att själva bedömningen görs av kommunen i hemmet är av stor betydelse.
- Det är där du ska fungera. Det är i hemmet du ska känna dig trygg och genom att träna i din hemmiljö kan du bli mer självständig vilket i sin tur ökar tryggheten, säger Ylva Elison.
Arbetsmodellen kommer att utvärderas i februari 2019.
Läs också
Hemstödsteam växlar upp - nu får fler mer hjälp direkt i hemmet
Fakta - hem från sjukhus
- Det är sjukvården som fattar beslut om när du kan skrivas ut från sjukhuset.
- Det är kommunen som bedömer och beslutar om vilken hjälp som kan erbjudas. Hemstöd är en av insatserna som kan beviljas.
- Hemstödsteamet ger dig hjälp under de första 14 dagarna. Hjälpen ges utifrån behov inom följande områden:
- Personlig vård (hygien, på- och avklädning, toalettbesök, äta/dricka)
- Förflyttningar i hemmet (i och ur säng, mellan rum samt till toalett)
- Känsla av trygghet (till exempel tillsyn)
- Inköp av matvaror om det inte kan tillgodoses på annat sätt - Efter tio dagar hålls ett uppföljningsmöte i hemmet tillsammans med den enskilde, biståndshandläggare och personal från hemstödsteamet. Om den enskilde önskar kan även närstående vara med på mötet. I samband med mötet görs en långsiktig planering och beslut om eventuella insatser tas. Om hjälpbehovet är så omfattande att det inte längre kan tillgodoses i hemmet kan det bli aktuellt med andra alternativ.
- Det görs alltid en samlad, individuell bedömning innan beslut fattas.